ติดเชื้อในกระแสเลือด

*ติดเชื้อในกระแสเลือด เขย่าขวัญทางการแพทย์ -=Byหมอแมว=- *

เมื่อไม่นานมานี้มีข่าวทางหน้าหนังสือพิมพ์เกี่ยวกับหลวงพ่อคูณที่ต้องเข้ารับก­ารรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้งหนึ่ง ครั้งนี้ก็เหมือนกับหลายๆครั้งที่ผ่านมาที่แพทย์ระบุว่าท่านป่วยเป็น"ติดเชื้อใ­นกระแสเลือด" จากการนั่งคุยกับคนรู้จักที่ไม่ใช่หมอ บางคนสงสัยว่าแค่ติดเชื้อในกระแสเลือดจะเป็นอะไรกันถึงกับต้องพักรักษาตัวในโรง­พยาบาล

ที่ผู้ถามถามเช่นนี้เนื่องจากเห็นว่ารักษากี่ครั้ง ท่านก็หายป่วยในเวลาไม่นานแล้วก็กลับวัดได้ รวมทั้งครั้งก่อนนี้เมื่อเดือนธันวาคม ท่านเพิ่งกลับจากโรงพยาบาล ... จากนั้นเมื่อต้นเดือนมกราคม ยังเห็นในข่าวที่คุณสมัคร สุนทรเวช ไปพบหลวงพ่อคูณ ท่านก็ยังดูดีๆอยู่ ... ดังนั้นทำให้คนหลายคนสงสัยกันว่าตกลงแล้ว ภาวะนี้มันเป็นอย่างไรกัน

*ภาษาและคำจำกัดความ*
คำว่าติดเชื้อในกระแสเลือดนั้น ในภาษาไทยฟังดูธรรมดามาก เพราะว่าคนเราไม่ว่าจะป่วยเป็นหวัด ไอ เจ็บคอ หรือแม้แต่แค่แปรงฟัน ก็สามารถตรวจพบเชื้อโรคอยู่ในกระแสเลือดได้ หลายคนเป็นไข้ไปเจาะเลือด พอผลเลือดออกมาแพทย์ก็บอกว่ามีการติดเชื้อ ฟังๆดูแล้วจึงทำให้คำๆนี้ดูเหมือนไม่มีอะไร แต่นั่นเป็นความเข้าใจที่คาดเคลื่อน เนื่องจากถ้าหากดูจากที่มาของคำๆนี้ จะพบว่าเป็นการแปลงมาจากภาษาอังกฤษ ในทางการแพทย์ การติดเชื้อมีแบ่งระดับความรุนแรงคร่าวๆดังนี้ครับ
1. Infection หมายถึง การติดเชื้อที่ตำแหน่งบางตำแหน่งของร่างกาย จะมีไข้หรือไม่ก็ได้
2. Bacteremia หมายถึง การตรวจพบเชื้อที่ยังมีชีวิตในร่างกาย จะเกิดจากการที่เชื้อพลัดเข้าไปในร่างกายเฉยๆโดยยังไม่ติดเชื้อก็ได้
3. SIRS หมายถึง การตรวจพบลักษณะการอักเสบขึ้นภายในร่างกายจากเหตุต่างๆ อาจจะเกิดจากติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อก็ได้
4. Sepsis หมายถึง การตรวจพบลักษณะการอักเสบขึ้นภายในร่างกายที่เกิดจากการติดเชื้อ (หรือ SIRS + ตรวจพบการติดเชื้อ)
5. Septic shock หมายถึง ผู้ที่มีภาวะอักเสบจากการติดเชื้อ แถมพกด้วยความดันเลือดต่ำ (Sepsis + ความดันต่ำ)
6. MODS หมายถึง หมายถึงผู้ที่เป็น Septic shock แล้วเกิดภาวะล้มเหลวของอวัยวะต่างๆ เช่นไตวาย ตับวาย น้ำท่วมปอด หัวใจไม่ค่อยบีบตัว

หากนับกันจริงๆ การจะบอกว่าติดเชื้อในกระแสเลือด น่าจะหมายถึง3ข้อหลัง แต่ในทางปฏิบัติก็ยังสามารถพบว่าบางคนรวมเอาข้อ1-3เข้ามาด้วยทั้งที่ไม่น่าจะรว­มเข้ามา

หากย้อนถามกลับว่าทำไมต้องซีเรียสกับการเรียกชื่อเหล่านี้ด้วย ก็ต้องบอกว่า เพราะอัตราการตายนั้นแตกต่างกันอย่างมากมายมหาศาลครับ! ยกเป็นตัวอย่างง่ายๆครับ เล็บขบ มีหนอง ... ส่วนมากกินยาก็หาย แทบจะไม่เห็นใครตายจากเล็บขบเลย แต่ในรายที่เล็บขบที่ว่านี้รุนแรงขึ้นกลายไปเป็นSeptic shock ... อัตราการตายจะเพิ่มเป็น35-45%

*โดยที่ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่*
(อย่างเต็มที่นี้หมายถึงมีแต้มต่อให้อยู่ใน­รพ.เอกชน มีหมอเฉพาะทางสาขา และมีเงินไม่อั้น) บอกว่า35-45%อย่าเห็นว่าไม่มากนะครับ เพราะปัจจุบันมีไม่กี่โรคที่จะมีอัตราตายที่สูงขนาดนี้ (การผ่าตัดไส้ติ่งแตกในอเมริกายังมีอัตราการตายที่2-5% อัตราการตายที่มากกว่า1%ก็ถือว่ามากแล้วนะครับ) ส่วนMODSไม่กล่าวถึงครับเพราะกลุ่มนี้อัตราการตายสูงกว่าSeptic shockเป็นเท่าทวี

*อะไรที่ทำให้เสี่ยงต่อการเป็นติดเชื้อในกระแสเลือด*
เราได้รู้กันแล้วว่า "ติดเชื้อในกระแสเลือด" จริงๆแล้วเป็นเรื่องที่น่ากลัวมาก ทีนี้มาดูกันครับว่าปัจจัยอะไรที่ทำให้เกิดความ "เสี่ยง"ต่อการเกิดติดเชื้อในกระแสเลือดกันบ้าง

- "เชื้อ" เชื้อโรคที่จะก่อการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ส่วนใหญ่ก็คือเชื้อที่เรียกว่า แบคทีเรีย (แม้ว่าเชื้อราหรือพยาธิจะก่อเรื่องได้ แต่ก็น้อยมาก) ซึ่งเชื้อแบคทีเรียที่จะทำอย่างนี้ได้ มักจะเป็นเชื้อในกลุ่ม"แกรมลบ" เนื่องจากเชื้อเหล่านี้มีสารที่สามารถกระตุ้นให้เกิดกระบวนการอักเสบได้มาก
- ชนิดเชื้อ ถ้าเชื้อเป็นชนิดแกรมลบ ก็มีโอกาสเกิดได้มากกว่าเชื้อชนิดบวก
- จำนวนเชื้อ ถ้ามีมาก หรือมีจนเกิดหนองโอกาสที่จะเกิดติดเชื้อในกระแสเลือดก็เพิ่มขึ้น
- การดื้อยา ถ้าเชื้อดื้อยาก็ทำให้ยาที่ให้ไม่ได้ผล โอกาสก็เพิ่มขึ้นไปอีก

- "ปัจจัยทางร่างกายของผู้ป่วย" โดยรวมคือ ถ้าร่างกายไม่แข็งแรง เชื้อก็ก่อเรื่องได้มากขึ้น
- ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น เบาหวาน ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ที่กินยาที่มีสเตียรอยด์(ไม่ว่าจะเพื่อการรักษา หรือที่ผสมในยาโบราณยาชุด) ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ที่ดื่มสุราบ่อย
- ผู้สูงอายุ เมื่ออายุมากระบบภูมิคุ้มกันก็เริ่มจะเสื่อมถอยลง ในที่นี้ไม่จำเป็นต้องสูงอายุจนผมขาวโพลนครับ แค่อายุสัก40กว่าๆถึง50ปี ก็เริ่มจะไม่ค่อยดีแล้ว
- มีโรคประจำตัวที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อบ่อยๆ เช่น ผู้ที่ใส่สายบางอย่างไว้ในตัวเช่นท่อปัสสาวะก็เสี่ยงที่เชื้อจะไปเกาะตามสายแล้­วหลบเลี่ยงภูมิคุ้มกันของร่างกาย หรือผู้ป่วยที่ต้องนอนนานๆ ก็เสี่ยงต่อการเกิดแผลติดเชื้อกดทับ และการสำลักอาหารติดเชื้อในปอด

- "เวลา" ถ้าหากปล่อยให้เชื้อโรคอยู่ในร่างกายยิ่งนานเท่าไร ก็ยิ่งเสี่ยงต่อการเกิดติดเชื้อในกระแสเลือดมากขึ้นครับ ดังนั้นในแง่การดูแลรักษา แพทย์จึงมักทำการรักษาการติดเชื้อต่างๆโดยหวังจะให้เกิดการหายให้เร็วที่สุด ถ้าหากผู้ป่วยมีส่วนที่เป็นแหล่งก่อเชื้อเป็นฝีเป็นหนอง แพทย์ก็มักจัดการเจาะระบายหนองออก ไม่รอให้กินยาจนหายเอง(นอกจากจะมีเหตุผลอื่นๆเช่นกลัวแผลเป็น) ส่วนมากแล้วปัญหาเงื่อนไขเวลามักจะไม่ได้เกิดเวลามานอนในโรงพยาบาลเท่าไหร่ครับ เพราะว่าถ้าอยู่ในโรงพยาบาล แพทย์ก็สามารถติดตามและทำการปรับเปลี่ยนยาตามลักษณะอาการและการตอบสนองต่อยาได้ ปัยหาเรื่องเวลาจึงมักจะเกิดกับผู้ที่ไม่ได้นอนโรงพยาบาลมากกว่า ... เช่นผู้ที่รับยากลับบ้านแล้วไม่ได้มาตรวจซ้ำ หรือผู้ที่ปล่อยให้มีอาการป่วยโดยที่ไม่ได้มารพ.

*การป้องกันและรักษา*
การป้องกันก็คือจัดการป้องกันคนที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อไม่ให้เขาติดเชื้อ หากใครก็ตามมีการติดเชื้อก็ต้องรักษาให้การติดเชื้อนั้นหายให้เร็วที่สุด หากป้องกันไม่ได้ การติดเชื้อนั้นลุกลามกลายเป็นการติดเชื้อในกระแสเลือด หลักการรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดนั้นก็ง่ายมากครับ หาเชื้อให้เจอ แล้วถล่มเชื้อด้วยยา แล้วก็รอเวลา ..... ที่บอกว่าง่ายนั้นคือ"หลักการ"ครับ เพราะหลักการพวกนี้แพทย์ที่ยังทำการปฏิบัติงานรักษาคนไข้จริงๆอยู่รู้กันทุกคนอ­ยู่แล้ว
แต่ปัญหาจริงๆนอกตำรามันมีอีกเยอะครับที่ทำให้มันไม่ง่ายอย่างที่ว่าไว้

*ปัญหาในชีวิตจริงที่ทำให้เรื่องนี้เป็นเรื่องสยองขวัญทางการแพทย์ *
ปัญหาที่ผมเชื่อว่าจะต้องพบคือ หากไปเปิดดูประวัติผู้ป่วยที่เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด บางครั้งจะเกิดความรู้สึกว่าเราน่าจะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยรายนี้เกิดติดเชื้อใน­กระแสเลือดได้ หรือ เราน่าจะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยรายนี้ตายได้นะ หากไปดูย้อนหลังการรักษา จะเกิดคำถามว่า ทำไมไม่ได้ทำอันนั้น ทำไมไม่ได้ทำอันนี้ ทำไมไม่ได้เจาะเลือด ทำไมไม่ให้ยาที่แรงกว่านี้ ทำไมอาการแย่เร็วจัง ร้ายไปกว่านั้น บุคลากรทางการแพทย์บางคนที่อาจจะไม่มีประสบการณ์ หรือไม่ได้รู้ข้อมูลบางอย่าง อาจจะวิจารณ์"ย้อนหลัง"ในเรื่องการรักษา (อ่านเพิ่มเติมได้ในเรื่อง Second opinionหรือความเห็นที่สองครับ)

สมัยก่อนตอนเรียนผมยังเข้าใจว่าการรักษานี้ง่าย .... ซึ่งจริงๆก็ถูกครับ การรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดง่าย เพราะว่าถ้าเป็นแล้วการรักษามันมีแนวทางเดียวครับ เปิดหนังสือตามได้เลย .... แต่เมื่อรักษาเต็มที่แล้วจะรอดไม่รอดขึ้นกับดวง! (แถมพกด้วยว่า การรักษาอย่างเต็มที่ตามตำรานั้น ในชีวิตจริงมีโรงพยาบาลไม่กี่แห่งที่สามารถทำได้) และที่สุดของที่สุดแล้ว ความยากที่แท้จริงคือ เราจะรู้ได้ยังไงว่าคนคนนี้จะเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด !!! จำได้ไหมครับ หลวงพ่อคูณท่านยังออกทีวีดูดีๆอยู่เลยแท้ๆ แล้วไม่กี่วันต่อมาท่านก็ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด! กรณีที่เร็วที่สุดที่ผมเคยเจอเป็นสมัยที่เรียนอยู่คือ ผู้ป่วยมีไข้มารพ.ยังหาตำแหน่งการติดเชื้อไม่เจอก็เจาะเลือดตรวจเพาะเชื้อ ตอนเจ็ดเช้ามีไข้ต่ำๆ ตอนเช้าผมยังพูดยังคุยอยู่ ... บ่ายโมงมีเรียนก็ลงไป พอขึ้นมาบ่ายสามโมง ถึงกับงงเพราะผุ้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงไม่รู้สึกตัวไปแล้ว และก็เสียชีวิตไปในเวลาไม่ถึง24ชั่วโมง ผลเพาะเชื้อกลับมาหลังจากนั้น2-3วัน เท่าที่จำได้ แพทย์รุ่นพี่ได้ให้ยาที่ครอบคลุมและใช้ได้ผลกับเชื้อนี้ไปแล้วตั้งแต่แรก!!!

*อะไรกันที่ทำให้เรื่องนี้ยาก?*
ย้อนกลับไปดูปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด แล้วย้อนกลับมาดูกันครับ

- "เชื้อ" โดยทั่วไปแล้วเชื้อโรคจะไม่ฆ่าเจ้าของร่างกายเร็วไปนัก เพราะการติดเชื้อก็คือการขยายเผ่าพันธุ์ของเชื้อโรค ถ้าเราตายเร็วไปเชื้อก็อดแพร่พันธุ์ แต่ก็มีเชื้อบางชนิดที่หากไปเจอกับร่างกายที่ไม่แข็งแรงก็สามารถก่ออาการที่รุน­แรงรวดเร็วได้
นอกจากนี้ยังมีเรื่องการดื้อยาของเชื้อ ซึ่งถ้าเชื้อดื้อยา การรักษาให้หายก็จะช้าลงและเพิ่มโอกาสเกิดการกระจายในกระแสเลือดได้

- "เวลา" ที่เจอได้บ่อยมากคือ การป่วยแล้วไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยบางรายป่วยมาเป็นสัปดาห์ กว่าจะพามาก็รอจนกระทั่งสลบไม่รู้สึกตัว(ติดเชื้อในกระแสเลือดแบบรุนแรง) ถ้าพามาตอนที่ป่วยไม่มาก ก็ไม่น่าตาย ... แต่พอมาตอนที่หนักขนาดไม่รู้สึกตัวไปแล้ว ความดันต่ำ กลุ่มนี้โอกาสตายก็มากกว่ามาก ปัญหานี้แก้ไม่ตกครับ เพราะเป็นปัญหาเรื่องความตระหนักและความรู้ของบุคคลนั้นๆและคนรอบข้าง เอาเป็นว่าถ้าหากไม่สบายวันสองวันไม่หาย ไปหาแพทย์หน่อยก็ดีครับ รู้แม้แต่รักษาไปแล้วไม่ดีขึ้น ก็กลับไปหาแพทย์อีกสักรอบสองรอบก็ดี

-"ปัจจัยทางร่างกายของผู้ป่วย" ปัญหานี้คือเรื่องที่หนักหนาและยากเย็นที่สุดในการวินิจฉัยหรือป้องกันการติดเช­ื้อครับ และผมเชื่อว่าจะเป็นปัญหาที่ก่อให้เกิดการฟ้องร้องมากที่สุดเรื่องนึงในอนาคต

คนที่ร่างกายแข็งแรงดี โอกาสเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดจะต่ำ เวลามีการติดเชื้อก็จะไปหาหมอด้วยอาการไข้สูงหนาวสั่น เจาะเลือดแล้วเม็ดเลือดขาวก็จะสูง หัวใจเต้นเร็ว ... แถมเวลารักษาก็มักจะได้ผลดี แต่อย่างที่ได้กล่าวข้างต้นครับ ว่าคนที่จะเป็นมักจะมีภูมิคุ้มกันต่ำหรือสูงอายุ ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะ*มีความผิดปกติของร่างกายอยู่บ้างแล้ว*เช่นระบบการท­ำงานของไตและหัวใจไม่ค่อยดี ซึ่งเป็นปัญหาว่าพอไตและหัวใจไม่ดี รักษาไปดีเพียงใดร่างกายจะไม่ตอบสนองต่อการรักษาเท่าไหร่ นอกจากจะติดเชื้อในกระแสเลือดได้ง่ายแล้ว ยังมีความพิเศษอย่างนึงคือ

*ตรวจพบยาก *
บางครั้งไม่มีไข้ ไม่มีอาการอะไรนัก แถมพอเจาะเลือดไปแล้วเม็ดเลือดขาวปกติเสียอีก! เช่นที่ผมเคยเจอ ผู้ป่วยวัยกลางคนเป็นเบาหวานความดันสูงมารพ.ด้วยอาการมึนๆงงๆ ปฏิเสธว่าไม่มีไข้เลย ชีพจรเร็วเล็กน้อย ความดันต่ำกว่าปกตินิดหน่อย ตรวจเลือดแล้วพบว่าเม็ดเลือดขาวสูงมาก ตรวจปัสสาวะก็เจอเชื้อโรคและเม็ดเลือดขาวไม่มากซึ่งก็เป็นปกติในคนเป็นเบาหวาน ผมก็เลยให้นอนดูอาการ(ซึ่งทีแรกญาติและผู้ป่วยไม่อยากให้นอนโรงพยาบาลเพราะไม่ม­ีอาการอะไร) และตัดสินใจให้ยาฆ่าเชื้อไปก่อน(มาย้อนดูทีหลัง ตามหลักวิชาการก็ไม่น่าให้) แต่พอนอนได้ไม่กี่ชั่วโมงไข้ก็พุ่งขึ้น ตามมาติดๆด้วยความดันตกอย่างรุนแรง ต้องรีบทำการช่วยโดยด่วน!!! ยังถือว่าโชคดีที่ผู้ป่วยรายนี้ยังพอมีอาการของความดันต่ำเล็กน้อย มีชีพจรเร็ว และตรวจเลือดแล้วผิดปกติ แต่ผู้ป่วยหลายรายที่โชคไม่ดี! มีแต่อาการซึ่งไม่จำเพาะเลย แต่ตรวจทุกอย่างแล้วปกติ! บางรายมาด้วยอาการมึนงงเฉยๆ บางคนมาด้วยอาการรู้สึกใจคอไม่ดี ไม่มีอาการอื่นใดทั้งนั้น ตรวจเลือดเอกซ์เรย์ปัสสาวะก็ปกติ ซึ่งที่เป็นเช่นนี้ก็เพราะว่าระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ไม่สมบูรณ์ทำให้มีอา­การของการติดเชื้อน้อยมากเกินกว่าที่จะตรวจพบได้
หรือแม้นว่าแพทย์มีหูตาที่เฉียบไว บางครั้งให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลให้ยาเต็มที่แล้วอาการดูดีๆพูดคุยได้แต่วันต่อม­าเกิดติดเชื้อในกระแสเลือด ก็เป็นสิ่งที่พบเจอได้เรื่อยๆครับ

ปัญหานี้เลยเป็นอีกประเด็นนึงที่ทำให้เกิดความไม่เข้าใจกันระหว่างผู้รักษาและญ­าติผู้ป่วยครับ เพราะผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันไม่ดีที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือด มักจะมีอาการที่ดีถึงดีมากไม่มีทีท่าว่าจะเสียชีวิตได้เลย ทำให้มักเกิดความสงสัยว่าจะเกิดความผิดพลาดในการรักษา ร้ายไปกว่านั้นคือไม่แค่ญาติที่เข้าใจผิด บางครั้งแม้แต่บุคลากรทางการแพทย์เองยังเข้าใจผิดหากได้รับข้อมูลไม่ครบหรือควา­มรู้และประสบการณ์ไม่มากพอ (อ่านเพิ่มเติมได้ในเรื่อง Second opinionหรือความเห็นที่สองครับ)

*ทิ้งท้าย *
ตามที่ได้เล่ามาแล้วว่าการติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นภาวะที่รุนแรงและน่ากลัว และมีอัตราการตายที่สูงมากแม้ว่าจะได้รับการรักษาอย่างเต็มที่ สิ่งที่เราๆท่านๆอาจจะป้องกันได้ก็ยังพอมีบ้าง คือการระวังรักษาสุขภาพของตนเองให้แข็งแรงที่สุด หากป่วยหรือรู้สึกว่าผิดปกติก็ควรจะต้องระมัดระวังไว้ ที่สำคัญ ดูแลคนที่ใกล้ชิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากบุคคลเหล่านั้นมีโรคประจำตัวหรือภาวะเสี่­ยง

ขอให้โชคดีครับ