อัมพาตเป็นระยะ จากต่อมไทรอยด์เป็นพิษ

อัมพาตเป็นระยะจากต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (thyrotoxic periodic paralysis, TPP) เป็นภาวะซึ่งทำให้มีกล้ามเนื้อ่อนแรงเฉียบพลัน ในขณะที่ผู้ป่วยกำลังมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกิน ส่วนใหญ่จะพบมีภาวะมีโพแทสเซียม ในเลือดน้อยเกินร่วมด้วยในขณะมีอาการ

ภาวะนี้อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ถ้ามีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ จนทำให้มีภาวะหายใจล้มเหลว หรือระดับโพแทสเซียมที่ต่ำนั้นต่ำมาก จนทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยทั่วไปหากไม่ได้รับการรักษามีโอกาสกลับเป็นซ้ำอีกได้มาก

ภาวะนี้มีความสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ในยีน ที่ถอดรหัสออกมาสร้างเป็นไอออนแชนแนลที่รับส่งอิเล็กโทรไลต์ (โซเดียมและโพแทสเซียม) ข้ามเยื่อหุ้มเซลล์ โปรตีนหลักที่มีความสำคัญคือแคลเซียมแชนแนลชนิดแอล ซับยูนิทแอลฟาวัน และโพแทสเซียมอินเวิร์ดเรคทิฟายเออร์ 2.6 จึงถือเป็นโรคของแชนแนลโปรตีนชนิดหนึ่ง

ความผิดปกติในแชนแนลเหล่านี้ ทำให้มีการไหลของโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์มากเกินปกติเมื่อมีระดับของไทรอกซีนสูง ร่วมกับมีสิ่งกระตุ้นอื่นๆ

อาการแต่ละครั้งสามารถรักษาให้หายสนิท ด้วยการรักษาภาวะมีโพแทสเซียมในเลือดน้อยเกิน และแก้ไขภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ส่วนใหญ่โรคนี้พบในประชากรเชื้อสายจีน ญี่ปุ่น เวียดนาม ฟิลิปปินส์ และเกาหลี เพศชาย ถือเป็นหนึ่งในหลายๆ ภาวะที่ทำให้เกิดการอัมพาตเป็นระยะได้


อาการและอาการแสดง

อาการแรกเริ่มส่วนใหญ่นำมาด้วยอาการปวดกล้ามเนื้อ เป็นตะคริว แข็งเกร็ง จากนั้นจึงเริ่มอ่อนแรงและชาซึ่งมักจะเป็นอย่างรวดเร็ว มักเกิดในช่วงเช้าหรือค่ำ อาการอ่อนแรงมักเป็นแบบสมมาตร กล้ามเนื้อต้นแขนและต้นขามักแสดงอาการก่อน และมักเป็นที่ขาก่อนแขน กล้ามเนื้อปากและคอ ตา และการหายใจมักไม่มีอาการอ่อนแรง

แต่บางครั้งอาจมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ ที่ใช้ในการหายใจได้ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตจากการหายใจล้มเหลว ส่วนใหญ่จะดีขึ้นภายในหลายชั่วโมง ถึงหลายวันแม้ไม่ได้รับการรักษา

ระหว่างที่มีอาการจะตรวจร่างกายพบการอ่อนแรงแบบเปลี้ยของแขนขา รีเฟลกซ์มักลดลง แต่การรับสัมผัสมักเป็นปกติ สภาพจิตก็จะเป็นปกติเช่นกัน

สิ่งกระตุ้นให้อาการกำเริบ เช่น การออกกำลังกาย การดื่มแอลกอฮอล์ หรือการกินอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตหรือเกลือมาก ซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้มีการกำเริบของโรคบ่อยครั้งในช่วงฤดูร้อน ซึ่งมีคนดื่มน้ำหวานและออกกำลังกายมาก

การกำเริบที่เกี่ยวข้องกับการออกกำลังกาย มักเกิดในช่วงพักหลังออกกำลังกายทันที ดังนั้นจึงมีคำแนะนำให้ออกแรงใหม่อีกครั้งเพื่อยับยั้งการกำเริบของอาการ

ผู้ป่วยอาจมีอาการอื่นๆ ของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินได้ อาการเหล่านี้เช่น น้ำหนักลด หัวใจเต้นเร็ว มือสั่น เหงื่อแตก แต่มีผู้ป่วยเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่มีอาการเหล่านี้ โรคเกรฟส์ซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะต่อมไทรอยด์ ทำงานมากเกินที่พบบ่อยที่สุดอาจทำให้มีอาการทางตาของโรคเกรฟส์ และผิวหนังบริเวณหน้าแข้งหนาตัวได้

นอกจากนี้โรคไทรอยด์ยังอาจทำให้มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง ในลักษณะของโรคกล้ามเนื้อจากต่อมไทรอยด์เป็นพิษได้ แต่ภาวะนี้จะเป็นตลอด ไม่ได้เป็นๆ หายๆ อย่าง TPP


สาเหตุ

พันธุกรรมมีการศึกษาพบการกลายพันธุ์ ในแคลเซียมแชนแนลชนิดแอล ซับยูนิทแอลฟาวัน (Cav 1.1) ในผู้ป่วย TPP ชาวจีนใต้ การกลายพันธุ์นี้อยู่ในตำแหน่งที่แตกต่าง จากที่พบในโรคอื่นที่ใกลเคียงกันอย่างอัมพาตเป็นระยะที่เป็นกันในครอบครัว

ซึ่งใน TPP นั้น การกลายพันธุ์แบบ ซิงเกิลนิวคลีโอไทด์โพลีมอร์ฟิซึมนี้อยู่ในตำแหน่งของฮอร์โมนเรสพอนส์เอเลเมนท์ ที่ตอบสนองต่อฮอร์โมนไทรอยด์ แสดงให้เห็นว่าการถอดรหัสของยีนนี้ และการสร้างไอออนแชนเนล อาจเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของระบบฮอร์โมนไทรอยด์ได้

นอกจากนี้ยังพบมีการกลายพันธุ์ในยีน ที่ถอดรหัสเป็นโพแทสเซียม โวลเทจ-เกท แชนเนล, ชอว์-รีเลตเตด ซับแฟมีลี, เมมเบอร์ 4 (Kv3.4) และโซเดียมแชนเนลโปรตีนไทป์ 4 ซับยูนิทแอลฟา (Na41.4)

พบว่าผู้ป่วย TPP จากหลายๆ กลุ่มประชากร ตรวจพบการกลายพันธุ์ในยีน KCNJ18 ซึ่งถอดรหัสออกมาเป็นอินเวอร์ดเรคทิฟายเออร์โพแทสเซียมไอออนแชนเนลชื่อ Kir2.6 ซึ่งในยีนนี้ก็มีไทรอยด์เรนพอนส์เอเลเมนท์เช่นกัน

ฮิวแมนลิวโคซัยต์แอนติเจน (HLA) บางชนิด โดยเฉพาะชนิด B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19 และ DRW8 พบบ่อยในผู้ป่วย TPP การที่พบมีความสัมพันธ์ระหว่าง TPP กับ HLA บางชนิดซึ่งมีบทบาทในการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันอาจทำให้เป็นไปได้ว่าการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันนี้เป็นสาเหตุโดยตรงของ TPP หรือเป็นการเพิ่มโอกาสการเป็นโรคเกรฟส์ซึ่งเป็นโรคแพ้ภูมิตนเองเช่นกัน

โรคไทรอยด์โรคไทรอยด์ที่พบร่วมกับ TPP มากที่สุดคือโรคเกรฟส์ ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากปฏิกิริยา autoimmune ซึ่งทำให้มีการผลิตฮอร์โมนไทรอยด์มากผิดปกติ

นอกจากนี้ TPP ยังพบในผู้ป่วยโรคไทรอยด์อื่นๆ เช่น ไทรอยด์อักเสบ คอพอกก้อนเดียวชนิดเป็นพิษ, เนื้องอกไทรอยด์ชนิดเป็นพิษ, เนื้องอกของต่อมใต้สมองซึ่งหลั่ง TSH, การกินฮอร์โมนไทรอกซีนหรือไอโอดีนมากเกินไป, และภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกินที่ถูกชักนำจากอะมิโอดาโรนด้วย


กลไกของโรค

Na+/K+-ATPase ทำหน้าที่ควบคุมความแตกต่าง ของระดับความเข้มข้นของโซเดียมและโพแทสเซียม ในเซลล์และนอกเซลล์ โดยใช้เอทีพีเป็นแหล่งพลังงานการมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง และมีความเสี่ยงต่อหัวใจเต้นผิดจังหวะในผู้ป่วย TPP เกิดจากการที่มีระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำลงอย่างมาก

ซึ่งโพแทสเซียมนั้นยังคงอยู่ในร่างกาย แต่ถูกนำเข้าเซลล์ไปจากการที่เอนไซม์โซเดียม/โพแทสเซียม เอทีพีเอสซึ่งทำหน้าที่นำโพแทสเซียมเข้าเซลล์และนำโซเดียมออกจากเซล์ทำงานเพิ่มขึ้นเกินระดับปกติ จึงทำให้มีโพแทสเซียมในเลือดลดต่ำลง

ภาวะอื่นๆ ที่ทำให้เกิดโพแทสเซียมสูงหรือต่ำ มักทำให้มีความผิดปกติของสมดุลกรด-เบสในร่างกาย ทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นด่างเมตะบอลิกและภาวะเลือดเป็นกรดเมตะบอลิกซึ่งไม่พบใน TPP ภาวะมีโพแทสเซียมในเลือดน้อยเกิน

จะทำให้เซลล์กล้ามเนื้อเกิดไฮเปอร์โพลาไรเซชันทำให้รอยต่อกล้ามเนื้อกับประสาทตอบสนอง ต่อกระแสประสาทระดับปกติน้อยลง ทำให้กล้ามเนื้อมีการหดตัวน้อยลง จึงเกิดเป็นอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง

ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่าความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ค้นพบนั้นทำให้โซเดียม/โพแทสเซียม เอทพีเอสทำงานมากผิดปกติได้อย่างไร เชื่อกันว่าเอนไซม์นี้ ทำงานมากขึ้นเนื่องจากการกระตุ้นของฮอร์โมนไทรอยด์ ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกิน ทำให้มีระดับของคาเตโคลามีน (เช่น อะดรีนาลีน) ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น

ทำให้โซเดียม/โพแทสเซียม เอทีพีเอสทำงานมากขึ้นได้ จากนั้นการทำงานของเอนไซม์นี้จึงถูกเพิ่มขึ้นไปอีกด้วยสิ่งกระตุ้น เช่น การกินคาร์โบไฮเดรตมากขึ้นทำให้มีระดับอินซูลินเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยกระตุ้นโซเดียม/โพแทสเซียม เอทีพีเอสได้ เมื่อสิ่งกระตุ้นหมดไป การทำงานของเอนไซม์จะกลับมาสู่ระดับปกติได้

มีการเสนอว่าฮอร์โมนเพศชายเพิ่มการทำงานของโซเดียม/โพแทสเซียม เอทีพีเอสได้ ซึ่งจะอธิบายสาเหตุที่เพศชายมีโอกาสป่วยเป็น TPP ได้มากกว่าเพศหญิง ทั้งๆ ที่เพศหญิงมีโอกาสเป็นโรคไทรอยด์มากกว่า

TPP ถูกใช้เป็นตัวอย่างต้นแบบของภาวะอื่นๆ ที่ใกล้เคียงกัน เรียกรวมๆ ว่า โรคที่มีความผิดปกติของแชนเนลโปรตีน (channelopathy) ซึ่งมีการกลายพันธุ์ในไอออนแชนเนล โรคในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มีอาการเป็นๆ หายๆ เช่นนี้เช่นกัน


การวินิจฉัย

ขณะมีอาการกำเริบผู้ป่วยมักมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดน้อยเกิน โดยระดับโพแทสเซียมในเลือดมักอยู่ที่น้อยกว่า 3.0 mmol/l ระดับของแมกนีเซียมและฟอตเฟตก็มักพบต่ำลงด้วยเช่นเดียวกัน สองในสามของผู้ป่วยจะมีระดับครีเอทีนไคเนสเพิ่มสูงขึ้น

ส่วนใหญ่เป็นไปตามระดับความรุนแรง ของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ หากเพิ่มสูงอย่างมากอาจมี rhabdomyolysis ซึ่งพบน้อยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ มักพบมีหัวใจเต้นเร็วเนื่องจากโรคไทรอยด์ อาจพบความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจ (เอเทรียล ฟิบริลเลชัน, หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว)

และการเปลี่ยนแปลงของการนำคลื่นไฟฟ้าที่สัมพันธ์กับภาวะโพแทสเซียมในเลือดน้อยเกิน (U wave, QRS กว้าง, QT ยาว และ T wave แบน) การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อจะพบความเปลี่ยนแปลงที่คล้ายกับที่พบในโรคกล้ามเนื้อโดยมีแอมพลิจูดของ compound muscle action potential (CMAPs) ลดลง ซึ่งจะหายไปเมื่อได้รับการรักษา

TPP นั้นแยกจากภาวะอัมพาตเป็นระยะอื่นๆ (โดยเฉพาะอัมพาตเป็นระยะจากโพแทสเซียมในเลือดน้อยเกิน) ด้วยการตรวจเลือดดูการทำงานของไทรอยด์ ซึ่งถ้าเป็นโรคอื่นจะพบว่าปกติ

ส่วนในภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษจะพบระดับไทรอกซีนและไทรไอโอโดไทโรนีนสูงขึ้น ซึ่งทำให้มีการยับยั้งการหลั่ง TSH จากต่อมใต้สมองนอกจากนี้ยังมีการตรวจอื่นๆ ซึ่งส่วนใหญ่ทำเพื่อหาสาเหตุอื่นๆ ของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกิน


การรักษา

โพรพาโนลอลซึ่งเป็นเบตาบลอคเกอร์ ชนิดออกฤทธิ์ไม่จำเพาะ เป็นยาที่สามารถลดอาการ ของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกิน รวมถึงการกำเริบของ TPP ได้การให้โพแทสเซียมแก่ผู้ป่วยในระยะเฉียบพลันของช่วงอาการกำเริบ จะทำให้อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงดีขึ้นอย่างรวดเร็วและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้

อย่างไรก็ดีจำเป็นต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษเนื่องจากปริมาณโพแทสเซียมในร่างกายนั้นไม่ได้น้อยลง จึงเป็นไปได้ที่ระดับโพแทสเซียมจะกลับสูงมากเกินไป ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ค่อยๆ หยดสารละลายโพแทสเซียมคลอไรด์อย่างช้าๆ ระหว่างให้การรักษาอื่นๆ ร่วม

อาการที่เป็นผลจากการมีฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินไปนั้น มักตอบสนองดีต่อการให้ยาเบตาบลอคเกอร์แบบไม่จำเพาะ เช่นโพรพาโนลอล (เนื่องจากอาการส่วนใหญ่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของอะดรีนาลีนและผลของอะดรีนาลีนต่อเบตา-อะดรีเนอร์จิก รีเซพเตอร์)

นอกจากนี้ยังอาจสามารถป้องกันการกำเริบครั้งต่อไปได้ โดยการให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่เคยทำให้อาการกำเริบมาเกิน เช่นการกินเกลือหรือคาร์โบไฮเดรตมาก จนกว่าจะควบคุมโรคไทรอยด์ได้ในระดับที่เหมาะสม

การรักษาโรคไทรอยด์ มักทำให้การกำเริบของอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงค่อยๆ หายไป การรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของโรค โดยอาจมีการใช้ยาลดการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน การให้ไอโอดีนรังสี หรือการผ่าตัดไทรอยด์[

วิทยาการระบาดส่วนใหญ่ TPP เกิดในชายชาวจีน ญี่ปุ่น เวียดนาม ฟิลิปปินส์ และเกาหลี รวมทั้งชาวไทย โดยมีอุบัติการณ์ในชนเชื้อชาติอื่นน้อยกว่ามาก

ผู้ป่วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกินชาวจีนและญี่ปุ่น 1.8-1.9% จะเคยเป็น TPP ซึ่งต่างจากในอเมริกาเหนือที่ศึกษาพบอัตราประมาณ 0.1-0.2% ชาวพื้นเมืองอเมริกันที่มีพื้นฐานพันธุกรรมคล้ายคลึงกับคนเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ก็มีความเสี่ยงเช่นกัน

อายุที่เป็นครั้งแรกเฉลี่ยที่ประมาณ 20-40 ปี ยังไม่ทราบเหตุผลว่าทำไมผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเพศชาย มากกว่าเพศหญิง 17-70 เท่า ทั้งที่ส่วนใหญ่พบภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกิน ในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย


ประวัติศาสตร์

คาร์ล ฟรีดริค ออตโต เวสต์ฟาล หลังจากมีรายงานกรณีผู้ป่วยจำนวนมากในช่วงคริสตศตวรรษที่ 18-19 นักประสาทวิทยาชาวเยอรมันคาร์ล ฟรีดริค ออตโต เวตส์ฟาล (1833-1890) จึงได้บรรยายภาวะอัมพาตเป็นระยะเอาไว้อย่างเต็มรูปแบบใน ค.ศ. 1885

ต่อมา ค.ศ. 1926 แพทย์ชาวญี่ปุ่นเท็ตสุฮิโระ ชิโนซากิจากฟุกุโอกะได้สังเกตว่า ในกลุ่มผู้ป่วยชาวญี่ปุ่นที่มีอัมพาตเป็นระยะนั้น มีจำนวนผู้ป่วยโรคไทรอยด์ร่วมอยู่ด้วยเป็นจำนวนมาก

จากนั้น ค.ศ. 1931 จึงมีรายงานฉบับภาษาอังกฤษเป็นครั้งแรก ที่กล่าวถึงผู้ป่วยโรคเกรฟส์ที่มีภาวะอัมพาตเป็นระยะ ตีพิมพ์โดยนายแพทย์ดันแลปและแคปเลอร์แห่งเมโยคลินิก

หลังจากนั้นจึงมีการพบว่าอัมพาตเป็นระยะมีความสัมพันธ์กับภาวะโพแทสเซียมในเลือดน้อยเกินใน ค.ศ. 1937 พร้อมๆ กับพบว่ามีการกระตุ้นจากกลูโคสและอินซูลีน จากนั้นจึงมีการใช้ปรากฎการณ์นี้เพื่อประกอบในการวินิจฉัย

ค.ศ. 1974 มีการค้นพบว่าโพรพาโนลอลสามารถป้องกันการกำเริบของโรคได้ ส่วนแนวคิดเกี่ยวกับโรคที่มีความผิดปกติ ของแชนเนลโปรตีนและความสัมพันธ์ระหว่างการกลายพันธุ์ โดยเฉพาะของไอออนแชนเนลนั้นเริ่มมีขึ้น ในช่วงท้ายของคริสตศตวรรษที่ 20